Este documento no es una hoja en blanco: organiza identificación, hechos, cláusulas o alegaciones, petición, firmas, comprobaciones y fuentes. Debes sustituir los campos marcados y borrar cualquier alternativa que no corresponda.
Qué incluye el modelo
- Periodo afectado
- Gastos
- Ingresos de referencia
- Pérdida
- Causalidad
- Petición
Qué debes reunir antes de completarlo
- Facturas y justificantes
- Nóminas o declaraciones
- Bajas y alta
- Agenda o contratos cancelados
- Prestaciones cobradas
Trabaja sobre una copia
Descargar .docxDescarga el Word, renómbralo y conserva una versión sin completar.
Cuándo no conviene utilizarlo sin revisión
- No confundas facturación bruta con beneficio dejado de obtener.
- Resta costes evitados y evita duplicidades.
- La prueba debe conectar cada pérdida con el accidente.
Destinatario habitual: Aseguradora o responsable. Comprueba siempre si el organismo, juzgado, universidad o empresa exige un formulario o canal específico.
Fuentes oficiales de referencia
Modelo orientativo revisado el 5 de septiembre de 2026. La descarga no crea una relación abogado-cliente ni garantiza la admisión, validez o resultado del escrito.