Cuestionario de salud y enfermedad no declarada

Una aseguradora no puede rechazar un siniestro por enfermedad no declarada sin analizar qué preguntó antes de contratar y qué sabía el asegurado. El artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro vincula la declaración del riesgo al cuestionario presentado. La cuestión no es solo si existía una patología, sino si se ocultó o respondió incorrectamente a una pregunta relevante y con qué grado de culpa. 1

Obtener el cuestionario auténtico

Solicite copia de solicitud, declaración de salud, condiciones y grabaciones o registros de contratación disponibles. Compruebe fecha, firma, preguntas, respuestas y quién las cumplimentó. Si el documento fue rellenado por un empleado, ello no lo invalida automáticamente: importa si reflejaba las respuestas reales del tomador o si se incorporaron sin preguntarle.

Compare la versión aportada por la aseguradora con la conservada por el cliente. No complete retrospectivamente respuestas ni acepte que un formulario actual sustituya al utilizado al contratar. El expediente debe permitir reconstruir la información efectivamente solicitada en aquel momento.

Preguntas claras y conocimiento del asegurado

El deber se refiere a circunstancias conocidas que pueden influir en la valoración del riesgo, dentro de lo preguntado. Si no se sometió cuestionario o no se preguntó por una circunstancia relevante, la ley establece consecuencias para el asegurador. No obstante, una pregunta general puede ser suficientemente significativa según su redacción y la situación del tomador; no es imprescindible que enumere el nombre técnico de cada enfermedad. 1 2

Diferencie diagnóstico conocido, síntomas inespecíficos, seguimiento médico y resultados pendientes. La fecha del diagnóstico posterior no demuestra automáticamente desconocimiento previo, pero tampoco permite atribuir al asegurado conocimientos médicos que no tenía. Los informes y comunicaciones de la época ayudan a precisar qué podía razonablemente saber.

Inexactitud, reducción y liberación del pago

La Ley de Contrato de Seguro distingue las consecuencias de una declaración inexacta y los supuestos de dolo o culpa grave. La liberación total del asegurador no se deduce de cualquier error menor. Debe estudiarse la relevancia del dato, el riesgo, la prima que habría correspondido y las circunstancias de la respuesta. 1

También importa la relación entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto según la doctrina aplicable. No puede utilizarse cualquier antecedente irrelevante como pretexto para negar una prestación. La reclamación debe responder de forma concreta: pregunta formulada, respuesta, conocimiento y conexión con el siniestro.

Un criterio reciente del Tribunal Supremo

Que un empleado cumplimente el formulario no demuestra por sí solo su invalidez. La cuestión es si preguntó realmente, si consignó las respuestas dadas y si el tomador podía identificar la relevancia del antecedente. Una exclusión general debe examinarse además con el riesgo y las condiciones efectivamente contratadas.

La resolución no permite ocultar información expresamente preguntada. Su utilidad está en analizar el formulario real y las expectativas razonables del seguro, sin separar una exclusión general del proceso de declaración de salud.

Cambios de salud y derecho al olvido oncológico

En seguros de personas, el artículo 11.2 excluye la obligación de comunicar variaciones del estado de salud durante la vigencia como agravación del riesgo. Debe distinguirse una enfermedad aparecida después de contratar de una circunstancia conocida antes y preguntada en el cuestionario. Renovaciones, sustituciones y nuevas pólizas requieren revisar qué relación se mantuvo realmente. 1

El artículo 10 contiene además una regla específica para seguros de vida: no existe obligación de declarar cáncer una vez transcurridos cinco años desde la finalización del tratamiento radical sin recaída posterior, y el asegurador no puede considerar esos antecedentes para contratar en los términos legales. No se deben trasladar sin análisis esa regla y su cómputo a cualquier enfermedad o modalidad contractual. 1

Preparar la reclamación

Ordene historia clínica relevante, cuestionario, comunicaciones y negativa. El objetivo no es entregar indiscriminadamente toda la vida sanitaria, sino aportar lo necesario para examinar lo preguntado y el siniestro. Pida una explicación de la causa de rechazo y de la cláusula invocada. Si se discute un hecho médico, una valoración especializada puede ayudar a precisar cronología y relación causal.

El servicio de atención al cliente constituye el primer cauce interno. En consumidores, transcurrido un mes sin respuesta o ante una respuesta insatisfactoria, puede acudirse a la DGSFP, cuyo informe no es vinculante. La vía judicial exige revisar la negociación previa y la prescripción: las acciones derivadas del seguro de personas tienen cinco años. 1 3 4

Ejemplo ficticio

Pablo contrató un seguro y respondió que no estaba en tratamiento, aunque acudía periódicamente a un especialista por una enfermedad conocida. Debe analizarse si ese seguimiento encajaba en la pregunta y qué información recibió. El resultado puede ser distinto del de Ana, a quien solo preguntaron por hospitalizaciones recientes y nunca por alteraciones o seguimiento relacionados con la patología discutida.

Preguntas frecuentes

¿Si el banco rellenó el formulario es nulo? No automáticamente; debe comprobarse si utilizó respuestas del asegurado o introdujo información sin preguntar.

¿Una enfermedad diagnosticada después siempre está cubierta? No puede concluirse solo por esa fecha; importan cobertura, síntomas conocidos, preguntas y demás circunstancias.

¿Pueden pedirme que comunique toda enfermedad nueva cada año? En seguros de personas la ley excluye esa obligación de agravación sanitaria durante la vigencia; revise si realmente se propone un contrato nuevo. 1